Trật Khớp Háng: Dấu Hiệu và Cách Điều Trị, Phục Hồi

Trật khớp háng là một dạng chấn thương khớp háng thường gặp trong đó mặt khớp của chỏm xương đùi bị di lệch và tách ra khỏi ổ cối. Tùy thuộc vào nguyên nhân và lực tác động, di lệch có thể không hoàn toàn hoặc hoàn toàn. Bệnh nhân cần phẫu thuật hoặc nắn xương kết hợp vật lý trị liệu để phục hồi.

Trật khớp háng là gì?

Khớp háng là khớp vững chắc và có ý nghĩa quan trọng đối với hệ vận động. Khớp này gồm ổ cối, chỏm xương đùi cùng với bao khớp và hệ thống dây chằng giúp giữ độ vững chắc của khớp. Khớp háng cùng với khớp đùi và khớp gối làm trụ đỡ cho phần trên của cơ thể. Khớp này cho phép con người đứng lên, ngồi xuống và thực hiện những chuyển động cần thiết khác.

Việc chạy nhảy, đi đứng khiến khớp háng chịu lực tác động rất lớn. Chính vì thế mà khớp này dễ bị tổn thương, đặc biệt là khi té ngã hoặc có lực tác động. Trong các chấn thương ở khớp háng, sai khớp (hay còn gọi là trật khớp) rất phổ biến.

Trật khớp háng là thuật ngữ chỉ tình trạng di lệch của mặt khớp chỏm xương đùi khiến xương lệch một phần hoặc tách hoàn toàn ra khỏi ổ cối. Tình trạng này khiến người bệnh đau đớn dữ dội, khu vực tổn thương có dấu hiệu sưng nề, biến dạng, người bệnh không thể hoặc khó thực hiện những chuyển động liên quan đến khớp háng.

Khớp háng bị trật thường do lực tác động cực mạnh hoặc té ngã trong tư thế bất lợi khiến chỏm xương đùi bị đẩy ra khỏi ổ cối. Do khớp háng là khớp vững chắc nên trật khớp háng thường hiếm xảy ra hơn so với trật khớp cổ chân và trật khớp gối.

Dấu hiệu nhận biết trật khớp háng

Người bệnh thường cảm thấy rất đau sau khi bị trật khớp háng. Điều này khiến bệnh nhân không thể đứng vững, khó thực hiện những chuyển động liên quan đến khớp. Một số triệu chứng và dấu hiệu nhận biết khác:

• Sưng nề và bầm tím ở vùng khớp háng
• Xuất hiện dấu hiệu lò xo (kéo nhẹ khớp háng khỏi vị trí bắt buộc, khớp háng trở về vị trí cũ khi buông ra)
• Biến dạng khớp rõ rệt
• Ngắn chi
• Nếu có tổn thương dây thần kinh, người bệnh có thể bị tê bì hoặc đau dây thần kinh tọa.

Tùy thuộc vào loại trật khớp và chấn thương đồng thời, dị tật có thể xuất hiện. Cụ thể:

Trật khớp trước

Chi bị ảnh hưởng xoay ngoài và ở tư thế nằm sấp. Mức độ uốn cong chi phụ thuộc vào tình trạng (trật khớp cấp trên hoặc trật khớp thấp hơn) và nguyên nhân. Phần lớn bệnh nhân sẽ có chân ảnh hưởng bị cong ở hông về phía sau, đồng thời hướng lên trên ở mức độ tương ứng, dịch chuyển và hướng ra khỏi cơ thể.

Bệnh nhân bị trật khớp trước có thể bị chứng liệt dây thần kinh đùi nhưng không phổ biến. Điều này khiến bệnh nhân bị tê và yếu chân.

Trật khớp sau

Chi bị ảnh hưởng ở tư thế gập, xoay trong và duỗi khi trật khớp ra sau. Điều này có nghĩa chân cong lên ở hông, được dịch chuyển và có xu hướng hướng về giữa cơ thể. Khoảng 8 – 20% trường hợp trật khớp sau có tổn thương dây thần kinh tọa. Tình trạng này khiến bệnh nhân bị yếu và tê ở những vùng của cẳng chân.

Trật khớp háng xảy ra do đâu?

Phần lớn bệnh nhân bị trật khớp háng do va chạm xe cơ giới (khoảng 65%). Những trường hợp còn lại bị chấn thương trong khi chơi thể thao và ngã từ độ cao trong tư thế bất lợi.

Các nghiên cứu cho thấy quá trình lão hóa của cơ thể làm hao mòn sụn khớp và tăng nguy cơ trật khớp háng ở người lớn tuổi. Ngoài ra chứng loạn sản xương hông cũng khiến bệnh nhân dễ bị trật khớp hơn.

Trật khớp háng thường gặp ở những người từ 16 – 40 tuổi. Ngoài ra nam giới thường bị ảnh hưởng hơn so với nữ.

Phân loại trật khớp háng

Trật khớp háng được phân thành nhiều loại khác nhau với những đặc điểm khác nhau.

1. Phân loại theo vị trí của chỏm với ổ cối

• Trật kiểu ngồi: Trật ra sau, dưới; đùi khép, xoay trong, gối và khớp háng gấp nhiều.
• Trật kiểu chậu: Trật ra sau, trên; đùi khép, xoay trong, gối và khớp háng gấp ít.
• Trật kiểu bịt: Trật ra trước, dưới; đùi dạng, xoay ngoài, gối và khớp háng gập.
• Trật kiểu mu: Trật ra trước, trên; đùi dạng, xoay ngoài, gối và khớp háng duỗi ít.
• Trật kiểu trung tâm: Kiểu trật này xảy ra khi có lực tác động cực mạnh làm chỏm xương đùi bị đẩy mạnh vào ổ cối dẫn đến vỡ ổ. Khi khám trực tràng có thể sờ được xương gãy, mất chỗ lồi mấu chuyển lớn do di lệch chỏm vào tiểu khung.

2. Dựa vào độ vững của khớp háng và thương tổn xương

Phân loại trật khớp háng dựa vào độ vững của khớp háng và thương tổn xương như sau:

Phân loại theo Steward và Milford

• Độ 1: Hõm khớp bị sứt một ít không kèm theo di chứng hoặc hõm khớp lành.
• Độ 2: Hõm khớp có dấu hiệu nứt vỡ ở vách phía sau. Tuy nhiên khớp đủ vững về lâm sàng khi nắn.
• Độ 3: Vỡ nặng ở vạch phía sau của hõm khớp. Khớp không đủ vững chắc sau khi nắn, dễ tái phát. Để khắc phục, cần phẫu thuật cố định mảnh gãy ở vách sau.
• Độ 4: Trật khớp kèm theo gãy cổ xương đùi hoặc gãy chỏm xương đùi.

Phân loại theo Pipkin

• Type I: Trật khớp háng kèm theo gãy cực trên mỏm xương đùi – nơi tiếp giáp hố dây chằng tròn.
• Type II: Trật khớp háng ra sau, gãy chỏm tại vị trí gần tiếp giáp cổ xương đùi.
• Type III: Trật khớp háng kèm theo gãy cực trên mỏm xương đùi, trật ra sau, gãy chỏm tại vị trí gần tiếp giáp cổ xương đùi kết hợp gãy cổ xương đùi.
• Type IV: Type I, type II hoặc type III kết hợp với gãy ổ cối.

Phân loại theo Thompson- Epstein

• Type I: Trật khớp không có mảnh gãy.
• Type II: Trật khớp có mảnh gãy bờ sau ổ cối.
• Type III: Trật khớp kèm theo gãy phức tạp bờ ổ cối, không có hoặc có mảnh vỡ.
• Type IV: Trật khớp kèm theo gãy trần ổ cối.
• Type V: Trật khớp có gãy chỏm xương đùi.

Biến chứng của trật khớp háng

Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, trật khớp háng có thể gây những biến chứng dưới đây:

• U xương chỏm xương đùi
• Viêm khớp sau chấn thương
• Gãy chỏm xương đùi
• Chấn thương mạch thần kinh
• Trật khớp tái phát do tổn thương và lỏng lẻo dây chằng
• Thoái hóa khớp háng do bệnh nhân bị chấn thương mô sụn. Trường hợp này cần thay khớp nhân tạo.
• Hoại tử chỏm xương đùi (hoại tử vô mạch chỏm xương đùi) do các mạch xung quanh bị tổn thương
• Nhiễm trùng sau phẫu thuật được khắc phục bằng thuốc kháng sinh
• Suy giảm thần kinh do chấn thương thần kinh vĩnh viễn hoặc lâu dài
• Một số vấn đề về y tế như thuyên tắc phổi, viêm phổi.

Những biến chứng này có thể làm ảnh hưởng đến quá trình điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Tuy nhiên một số biến chứng có thể được hạn chế nếu điều trị sớm và đúng cách.

Khám và chẩn đoán trật khớp háng

Những bệnh nhân bị trật khớp háng cần được sơ cứu và đưa đến bệnh ngay tập tức. Người bệnh không nên cố gắng đi đứng, mở rộng, khép chân hay di chuyển khớp háng. Ngoài ra cần giữ ấm bằng chăn cho đến khi được nhân viên y tế hỗ trợ.

Để chẩn đoán trật khớp háng, người bệnh sẽ được kiểm tra lâm sàng và cận lâm sàng.

1. Kiểm tra lâm sàng

Người bệnh được kiểm tra bệnh sử, tiền sử chấn thương để xác định yếu tố bệnh sinh. Sau đó tiếp tục kiểm tra triệu chứng tại chỗ (thực thể và cơ năng) và, triệu chứng toàn thân.

Triệu chứng tại chỗ

• Bệnh nhân đau đớn dữ dội, sưng nề và mất cơ năng ở vùng khớp háng
• Bên tổn thương không có khả năng chịu lực, bệnh nhân không thể đi đứng
• Xuất hiện dấu hiệu lò xo
• Ngắn chi. Thay đổi các đường gồm tam giác Bryant, Schoemecke, Peter, Nelaton – Roser
• Ở thể ra trước, sờ tam giác Scarpa có thể chạm chỏm xương đùi lồi. Ở thể ra sau, ổ cối rỗng hoặc không chạm chỏm xương đùi.
• Ở bệnh nhân gầy, chỏm xương di động theo chuyển động xương đùi. Sờ vào vùng khối cơ mông phía sau có thể chạm chỏm xương đùi.
• Biến dạng chi rõ rệt (biến dạng theo vị trí của chỏm xương đùi với ổ cối)
  • Trật kiểu bịt: Ra trước và hướng dưới.
  • Trật kiểu mu: Ra trước và hướng lên.
  • Trật kiểu ngồi: Ra sau và hướng dưới
  • Trật kiểu chậu: Ra sau và hướng trên.
• Tổn thương dây thần kinh tọa
• Khó hoặc không thể bắt được động mạch đùi

Triệu chứng toàn thân

Xuất hiện những biểu hiện liên quan đến sốc chấn thương. Cụ thể:

• Vật vả
• Da niêm mạc nhạt
• Mạch nhanh
• Huyết áp tụt
• Tổn thương các cơ quan quan trọng.

2. Kiểm tra cận lâm sàng

Bệnh nhân được chụp X-quang khung chậu để kiểm tra xương và cấu trúc khớp. Thông thường, trật khớp háng, gãy xương, vỡ xương đều được xác định thông qua kỹ thuật này.

Ở những trường hợp có tổn thương xương phức tạp, bệnh nhân có thể được chụp CT- scanner hoặc chụp MRI để phát hiện những tổn thương tiềm ẩn và tổn thương ở mô mềm. Từ đó có hướng điều trị thích hợp nhất.

Phương pháp điều trị trật khớp háng

Trật khớp háng là bệnh lý cấp cứu. Vì thế người bệnh cần gọi trung tâm y tế để được hỗ trợ sau khi chấn thương xảy ra. Dựa vào kết quả chẩn đoán, bệnh nhân có thể được yêu cầu nắn chỉnh hoặc phẫu thuật điều trị.

1. Nắn chỉnh trật khớp háng

Phần lớn bệnh nhân bị trật khớp háng được chỉ định nắn chỉnh khớp trật. Phương pháp này có tác dụng đưa xương bị lệch trở về vị trí cũ, chỏm xương gắn vào ổ cối. Từ đó giúp phục hồi chức năng dễ dàng, ngăn ngừa chấn thương tiếp diễn hay tái phát.

Bệnh nhân cần được nắn chỉnh sớm, đưa chỏm xương đùi về vị trí cũ trong khớp háng. Nên trước 12 giờ sau khi khớp háng bị trật.

Chỉ định

Thông thường người bệnh được đề nghị điều trị bảo tồn trật khớp háng (nắn chỉnh) khi:

• Trật khớp đơn giản, bệnh nhân không có gãy xương vùng háng
• Trật khớp háng sớm (dưới 3 tuần) hoặc trật khớp kín
• Trật khớp kèm theo gãy xương vùng háng, tuy nhiên ít di lệch
• Người bệnh không đủ điều kiện phẫu thuật như khó khăn về kinh tế, bệnh toàn thân nghiêm trọng…

Chống chỉ định

Không chỉ định nắn chỉnh cho những trường hợp sau:

• Trật khớp háng muộn (sau 3 tuần)
• Trật khớp hở nhưng chưa được phẫu thuật xử trí
• Trật khớp kèm theo vỡ xương chậu nặng, gãy chân (gãy thân xương đùi, gãy cổ xương đùi hoặc gãy cẳng chân) cùng bên háng bị trật khớp
• Bệnh nhân hôn mê, nhiều chấn thương ở những tạng khác, đa chấn thương

Phương pháp nắn chỉnh

Dưới đây là những phương pháp nắn chỉnh khớp háng được áp dụng phổ biến nhất:

Phương pháp Bigelow

• Bệnh nhân nằm trên giường với tư thế nằm ngửa
• Người phụ đặt hai tay lên hai gai chậu trước trên và ép xuống để cố định khung chậu
• Người nắn tiến hành kéo dọc theo trục biến dạng
• Nhẹ nhàng gấp khớp háng, sau đó xoay trong và gấp về phía bụng. Bước này giúp thư giãn, giảm căng cho dây chằng Y. Đồng thời đưa chỏm xương đùi về gần ồ cối (mặt sau dưới của ổ cối)
• Gấp, xoay ngoài, sau đó duỗi khớp háng. Bước này giúp chỏm xương đùi trở về ổ cối.

Phương pháp Allis

• Bệnh nhân nằm ngửa trên giường
• Người phụ đặt hai tay lên hai gai chậu trước trên và đè mạnh để cố định khung chậu
• Người nắn tiến hành kéo chân của người bệnh theo hướng biến dạng
• Từ từ gấp nhẹ khớp háng đến 90 độ
• Nhẹ nhàng xoay khớp háng, xoay người và xoay trong
• Duy trì lực kéo và thực hiện liên tục cho đến khi chỏm xương đùi về lại cổ cối.

Phương pháp Watson- Jones cổ điển

• Người bệnh nằm ngửa
• Người phụ đặt hai tay lên hai gai chậu trước trên và đè xuống để cố định khung chậu
• Người nắn tiến hành kéo dọc theo trục xương đùi
• Thực hiện liên tục cho đến khi chỏm xương đùi về lại cổ cối.

Phương pháp Watson- Jones cổ điển phù hợp với cả bệnh nhân bị trật khớp háng ra trước và sau.

Phương pháp trọng lực của Stimson

• Bệnh nhân nằm trên bàn với tư thế nằm sấp, hông ở cạnh bàn, chân buông thõng
• Người phụ ép tay lên xương cùng để cố định khung chậu
• Khớp háng và khớp gối gấp một góc 90 độ
• Dùng lực của tay ép xuống vùng gối đang gấp
• Người nắn có thể nhẹ nhàng xoay khớp háng để nắn chỉnh dễ dàng hơn.

Trước khi nắn chỉnh trật khớp hàng, người bệnh sẽ được tiêm thuốc an thần hoặc thuốc gây tê tại chỗ để giảm thiểu những cơn đau do nắn chỉnh. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được nắn chỉnh trật khớp háng trong phòng mổ có gây mê.

Sau khi nắn chỉnh, người bệnh sẽ được chụp X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính để đảm bảo khớp háng được nắn chỉnh tốt và xương ở vị trí thích hợp.

2. Biện pháp chăm sóc tại nhà

Sau nắn chỉnh trật khớp háng, người bệnh cần áp dụng thêm một số phương pháp chăm sóc, điều trị không phẫu thuật để sớm khắc phục tình trạng. Đồng thời giảm nhẹ các triệu chứng và ngăn ngừa trật khớp tái phát.

• Nâng cao chân: Sau chấn thương và nắn chỉnh khớp háng, người bệnh được khuyên dành thời gian nghỉ ngơi, kê gối dưới chân tổn thương để nâng cao chân cao hơn tim. Phương pháp này giúp giảm áp lực lên khớp, giảm sưng và đau đớn. Đồng thời cho phép các tế bào tổn thương được chữa lành.
• Sử dụng nạng: Người bệnh được hướng dẫn dùng nạng để tránh khớp tổn thương chịu toàn bộ trọng lượng. Từ đó hạn chế trật khớp và đau nhức tiến triển.
• Vật lý trị liệu: Vật lý trị liệu có thể kéo dài trong 2 tuần hoặc hơn để phục hồi vận động. Phương pháp này có tác dụng tăng cường sức cơ, cải thiện khả năng đi lại và chịu lực ở khớp tổn thương. Đồng thời tăng tính linh hoạt cho khớp háng và ngăn ngừa trật khớp thứ phát. Ngoài ra vật lý trị liệu còn có tác dụng giảm nhẹ triệu chứng, thư giãn khớp háng và tăng lưu thông máu. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và tiến độ phục hồi, người bệnh sẽ được vật lý trị liệu với nhiều hình thức như sử dụng nhiệt, massage, bài tập kéo giãn, tập đi…
• Dùng thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID): Thuốc kháng viêm không Steroid thường được chỉ định với mục đích giảm đau và viêm cho những bệnh nhân bị trật khớp háng. Tùy thuộc vào tình trạng, người bệnh sẽ được yêu cầu một loại NSAID phù hợp.

3. Bất động tạm bằng xuyên đinh kéo tạ

Đối với những bệnh nhân bị trật khớp háng trung tâm, người bệnh sẽ được xuyên đinh kéo tạ thông qua lồi cầu xương đùi để bất động tạm thời. Trong trường hợp gãy mất vững ổ cối, bác sĩ có thể cân nhắc phẫu thuật kết hợp xương ổ cối. Sau đó giữ khung cố định khoảng 4 – 6 tuần (nếu chỏm xương đùi và ổ cối còn tương thích).

4. Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi những mảnh xương nhỏ hoặc mô mềm bị rách ngăn chặn chỏm xương đùi trở về ổ cối. Ở trường hợp này, người bệnh sẽ được phẫu thuật để loại bỏ hoàn toàn những mô lỏng lẻo. Đồng thời định vị chính xác xương.

Ngoài ra phẫu thuật nắn chỉnh khớp háng còn được chỉ định cho những trường hợp sau:

• Gãy xương liên quan đến trật khớp háng, trật khớp kèm theo gãy mảnh phía sau lớn, gãy chỏm xương đùi
• Khớp háng không ổn định ngay cả khi đã nắn chỉnh
• Mất vững khớp háng
• Có mảnh xương gãy kẹt trong ổ cối
• Tổn thương thần kinh tọa
• Bệnh nhân tới khám muộn, quá 3 tuần, hình thành sẹo xơ, chắc

Sau phẫu thuật, người bệnh sẽ được cố định bằng nẹp và vật lý trị liệu để phục hồi.

Phục hồi chức năng

Bệnh nhân được khuyên hạn chế cử động hông trong từ 3 – 4 tuần để tránh khớp háng bị trật lại. Trong thời gian phục hồi, vật lý trị liệu sẽ được khuyến nghị để tăng tầm vận động khớp tổn thương và phục hồi chức năng. Phương pháp này giúp cải thiện sức cơ, tăng cường cơ bắp và các cơ hỗ trợ, ổn định ổ khớp. Đồng thời phục hồi chức năng và cải thiện khả năng vận động.

Dựa vào tình trạng, phạm vi vận động tổng thể và sự tiến bộ của bản thân, người bệnh sẽ được chỉ định những bài tập thích hợp. Mỗi cá nhân có khả năng phục hồi khác nhau. Điều này được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa hoặc chuyên gia vật lý trị liệu. Bài tập và mức độ luyện tập sẽ được thay đổi liên tục khi cần thiết.

Ngoài ra bệnh nhân bắt đầu đi lại bằng nạng trong vài tuần. Sau đó được đi bằng gậy và tập chống chân để lấy lại khả năng vận động.

Một số cách chăm sóc vật lý trị liệu khác:

• Nghỉ ngơi và nâng cao chân. Không vận động gắng sức, không mang vác vật nặng hoặc đặt trọng lượng lên chân trong vòng 3 tháng
• Chườm lạnh hoặc/ và chườm nóng để giảm sưng và đau
• Căng cơ chân và cơ hông
• Tập thể dục tăng cường gân kheo, cơ tứ đầu và cơ mông
• Massage
• Tổng động viên
• Hướng dẫn bệnh nhân trở lại hoạt động và thể thao.

Tiên lượng

Có thể mất từ 2 – 3 tháng để trật khớp háng được chữa lành hoàn toàn. Những trường hợp trật khớp kèm theo chấn thương khác như gãy xương thường có thời gian phục hồi lâu hơn.

Những bệnh nhân bị trật khớp sau đơn giản có tiên lượng tốt, khoảng 70 đến 80% trường hợp phục hồi hoàn toàn. Đối với những trường hợp trật khớp phức tạp, tiên lượng của bệnh nhân thấp hơn và thường bị chi phối bởi những chấn thương gãy xương kèm theo.

So với trật khớp sau, bệnh nhân bị trật khớp trước có kết quả xấu hơn do liên quan đến những chấn thương ở chỏm xương đùi. Ngược lại bệnh nhân không có chấn thương chỏm xương đùi sẽ có tiên lượng tốt hơn. Ngoài ra những biến chứng cũng làm ảnh hưởng đến quá trình điều trị và tiên lượng của bệnh nhân.

Phòng ngừa trật khớp háng

Để giảm nguy cơ trật khớp háng, bạn cần loại bỏ nguy cơ té ngã và va đập mạnh. Cụ thể:

• Sử dụng thiết bị hỗ trợ đi bộ như khung tập đi, gậy… cho người cao tuổi.
• Tuân thủ các quy trình về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp.
• Điều chỉnh thói quen xấu trong sinh hoạt.
• Thận trọng khi chơi thể thao, lái xe và trong khi sinh hoạt. Loại bỏ những vật cản trên đường đi, tránh đi trên sàn trơn trượt và khám mắt khi cần thiết, đặc biệt là người lớn tuổi.
• Mặc đồ bảo hộ khi chơi những môn thể thao tiếp xúc hoặc có nguy cơ té ngã cao, người làm những công việc nguy hiểm.
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng và cân bằng. Chú ý bổ sung đủ vitamin D, canxi, protein và chất chống oxy hóa để duy trì sức khỏe xương khớp, tăng độ dẻo dai cho dây chằng và các cơ hỗ trợ. Từ đó tăng tính ổn định cho khớp, giảm nguy cơ trật khớp.
• Tránh tác động vào khớp háng với lực mạnh.
• Khởi động trước khi chơi thể thao để tăng độ linh hoạt.
• Duy trì thói quen vận động và luyện tập với cường độ và bài tập/ bộ môn thích hợp. Điều này giúp duy trì cấu trúc, tính linh hoạt và chức năng của khớp, tăng cường khối cơ và độ dẻo dai cho dây chằng. Từ đó hạn chế nguy cơ chấn thương khớp háng. Những bộ môn và bài tập thích hợp gồm yoga, bơi lội, đạp xe, bài tập kéo giãn…

Trật khớp háng là bệnh lý cấp cứu. Vì thế người bệnh cần theo dõi tình trạng và điều trị y tế ngay lập tức sau khi chấn thương xảy ra. Điều này giúp tăng tiên lượng, hạn chế biến chứng và tăng tốc độ phục hồi chức năng. Người bệnh cần tránh chậm trễ trong quá trình điều trị để hạn chế phát sinh rủi ro.

Tham khảo thêm:

• Trật Khớp Vai: Nguyên Nhân, Cách Điều Trị và Phòng Tránh
• Giãn Dây Chằng Háng Bao Lâu Khỏi? Biểu Hiện và Điều Trị