Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp mới nhất (Bộ Y Tế)

Để kiểm soát các triệu chứng và làm chậm quá trình tiến triển của bệnh, bệnh nhân cần áp dụng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp theo sự chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Thông thường bệnh nhân sẽ được yêu cầu sử dụng thuốc dựa trên nguyên tắc điều trị. Đồng thời kết hợp với vật lý trị liệu, phẫu thuật và nhiều phương pháp hỗ trợ khác để cải thiện tình trạng.

Nhận định chung về bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (còn được gọi là viêm đa khớp dạng thấp) là một bệnh tự miễn điển hình. Bệnh lý này thể hiện cho những tổn thương ở các khớp kèm theo cảm giác đau nhức, khó chịu, sưng khớp và nóng đỏ tại khu vực bị ảnh hưởng. Bên cạnh đó bệnh nhân còn có biểu hiện cứng khớp và hạn chế khả năng vận động.

Ngoài ra viêm khớp dạng thấp có thể làm ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ nhỏ, gây ra các bệnh về mắt. Đồng thời làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây tổn thương và suy yếu chức năng của các cơ quan nội tạng.

Bệnh viêm khớp dạng thấp có diễn biến phức tạp, không rõ nguyên nhân và tiến triển ở thể mãn tính. Theo kết quả nghiên cứu, bệnh xảy ra hệ thống miễn dịch rối loạn, tấn công mạnh mẽ vào những tế bào và mô khỏe mạnh trong cơ thể. Tình trạng này có thể liên quan đến yếu tố di truyền, rối loạn yếu tố miễn dịch và sự tác động của các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, các loại nấm).

Bên cạnh đó nguy cơ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp thường cao hơn ở nữ giới, những người đang trong độ tuổi trung niên và người có kháng nguyên bạch cầu (HLA).

Nguyên tắc xây dựng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

Để xây dựng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp hợp lý và hiệu quả, bác sĩ chuyên khoa sẽ dựa trên những nguyên tắc sau:

• Điều trị dài hạn, tích cực, điều trị toàn diện và thường xuyên theo dõi để kiểm soát bệnh lý.
• Sử dụng nhóm thuốc chống thấp khớp kinh điển (DMARDs – Disease-modifying antirheumatic drugs). Nhóm thuốc này còn được gọi là thuốc điều trị cơ bản cho bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Thông thường DMARDs sẽ được sử dụng kéo dài để ổn định bệnh lý. Những loại thuốc chống thấp khớp thường được sử dụng gồm Hydroxychloroquine, Methotrexate và Sulfasalazine.
• Bệnh nhân được yêu cầu sử dụng thuốc sinh học (DMARDs sinh học) để kiểm soát bệnh viêm khớp dạng thấp và các triệu chứng. Trong đó thuốc kháng lympho B, thuốc kháng TNF α và kháng Interleukin 6 là những loại thường được sử dụng. DMARDs sinh học thường được chỉ định cho bệnh nhân kháng trị hoặc không có đáp ứng với DMARDs kinh điển, người bệnh có tiên lượng nặng hoặc thể nặng.
• Việc sử dụng các thuốc điều trị (đặc biệt là thuốc sinh học) cần có sự chỉ định của bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp. Đồng thời theo dõi diễn biến của bệnh và thực hiện đúng quy trình (kiểm tra chức năng gan, thận, xét nghiệm tầm soát lao, đánh giá hoạt tính bệnh, xét nghiệm viêm gan B và C…).
• Sử dụng các thuốc giảm đau và kháng viêm để giảm tổn thương, hỗ trợ kiểm soát triệu chứng. Đồng thời phòng ngừa các đợt viêm cấp của bệnh và bảo tồn chức năng vận động cho người bệnh.
• Tăng hiệu quả điều trị và phục hồi chức năng vận động của khớp bằng cách sử dụng DMARDs kết hợp vật lý trị liệu, điều chỉnh chế độ sinh hoạt, xây dựng chế độ ăn uống lành mạnh và sử dụng liệu pháp thay thế (chườm lạnh, liệu pháp nhiệt, xoa bóp…)

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp mới nhất (Bộ Y Tế)

Trước khi xây dựng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp, người bệnh cần được kiểm tra lâm sàng và thực hiện một số xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng. Ngoài ra bác sĩ dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp để xác định bệnh lý và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp mới nhất gồm các tiêu chí và hướng điều trị như sau:

1. Sử dụng thuốc điều trị triệu chứng

Không có phương pháp điều trị dứt điểm bệnh viêm khớp dạng thấp. Vì thế người bệnh chủ yếu được yêu cầu sử dụng thuốc để giảm đau, giảm cứng khớp, sưng khớp nóng đỏ, cải thiện tình trạng viêm và bảo tồn khả năng vận động cho người bệnh. Tuy nhiên các thuốc được dùng kiểm soát triệu chứng không có khả năng làm chậm sự tiến triển của bệnh.

Những loại thuốc thường được sử dụng để kiểm soát triệu chứng bệnh viêm khớp dạng thấp:

Thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs)

Thuốc kháng viêm không steroid được sử dụng để kiểm soát triệu chứng sưng đau, viêm và tổn thương ở các khớp. Đối với những trường hợp mới phát hoặc bị đau và viêm nhẹ, người bệnh sẽ được sử dụng các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc để làm giảm các triệu chứng.

Đối với những trường hợp nặng hơn, viêm và đau nhiều hoặc không có đáp ứng đầy đủ với thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc, bệnh nhân sẽ được yêu cầu điều trị với thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2.

Thông thường thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 sẽ được ưu tiên lựa chọn. Vì nhóm thuốc này ít có tương tác bất lợi với Methotrexat và cần phải sử dụng dài ngày.

Các loại thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 được sử dụng phổ biến gồm:

• Meloxicam: Uống hoặc tiêm bắp 15mg Meloxicam/ lần/ ngày.
• Celecoxib: Uống 200mg Celecoxib/ lần x 1 – 2 lần/ ngày.
• Etoricoxib: Uống 60 – 90mg Etoricoxib/ lần/ ngày.

Các loại thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc được dùng:

• Brexin (piroxicam + cyclodextrin): Uống 20mg/ ngày.
• Diclofenac: Tiêm bắp hoặc uống 75mg/ lần x 2 lần/ ngày. Sử dụng thuốc từ 3 – 7 ngày. Sau đó điều chỉnh và giảm liều còn 50mg/ lần x 2 – 3 lần/ ngày.

Lưu ý:

• Thận trọng khi sử dụng thuốc kháng viêm không steroid cho những bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị vấn đề về dạ dày, bệnh nhân già yếu. Vì tác dụng phụ thường xảy ra ở nhóm đối tượng này.
• Thận trọng khi sử dụng thuốc dài ngày.
• Trong thời gian sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, người bệnh cần sử dụng thuốc ức chế bơm proton để hạn chế tác dụng phụ lên dạ dày.
• Thường xuyên theo dõi chức năng thận.

Corticosteroids

Khi bị đau nhức nghiêm trọng hoặc có đợt viêm khớp tiến triển, bệnh nhân sẽ được yêu cầu sử dụng ngắn hạn Corticosteroids để kiểm soát triệu chứng và đợi những loại thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực.

Những loại Corticosteroids thường được sử dụng gồm:

• Prednisolone
• Prednisone
• Methylprednisolone.

Tùy thuộc vào sức khỏe và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, người bệnh sẽ được sử dụng Corticosteroids với liều lượng như sau:

• Viêm khớp dạng thấp thể vừa: Uống 16 – 32 mg Methylprednisolone/ lần/ ngày với một ly nước lọc. Nên uống thuốc sau khi ăn và uống hàng ngày vào 8 giờ sáng.
• Viêm khớp dạng thấp thể nặng: Sử dụng 40mg Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch mỗi ngày.
• Viêm khớp dạng thấp tiến triển nặng, gây biến chứng và có khả năng đe dọa tính mạng:
  • Liều khởi đầu: Sử dụng 500 – 1000mg Methylprednisolone truyền tĩnh mạch liên tục 3 ngày. Thời gian truyền từ 30 – 45 phút/ ngày.
  • Sau 3 ngày, chuyển về liều thông thường.
  • Lặp lại liệu trình vào mỗi tháng khi cần thiết.
• Sử dụng dài hạn cho trường hợp nặng, bị suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài hoặc bệnh nhân phụ thuộc corticoid: 
  • Liều khởi đầu: Uống 20 mg Methylprednisolone/ lần/ ngày vào 8 giờ sáng.
  • Liều duy trì: Uống 5 – 8mg Methylprednisolone/ lần. Sử dụng thuốc dài ngày hoặc cách ngày.
  • Có thể ngừng sử dụng thuốc khi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực.

2. Điều trị cơ bản bằng thuốc chống thấp khớp (DMARDs) kiểm soát sự tiến triển của bệnh

DMARDs (nDisease Modifying Anti Rheumatic Drug) là nhóm thuốc được sử dụng chủ yếu trong điều trị viêm khớp dạng thấp. Nhóm thuốc này có tác dụng kiểm soát (làm ngừng hoặc làm chậm) sự tiến triển của bệnh.

Thông thường bệnh nhân sẽ được yêu cầu điều trị lâu dài với thuốc chống thấp khớp. Trong suốt thời gian điều trị, người bệnh được khám tổng thể, kiểm tra cận lâm sàng và theo dõi triệu chứng lâm sàng để đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc.

Tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ, người bệnh sẽ được sử dụng DMARDs với cách dùng và liều dùng như sau:

Viêm khớp dạng thấp thể thông thường và mới phát

Đối với viêm khớp dạng thấp thể thông thường và mới phát, bệnh nhân được điều trị khởi đầu bằng những loại thuốc chống thấp khớp kinh điển như Methotrexat, Sulfasalazin và Hydroxychloroquine.

• Điều trị riêng lẻ
  • Methotrexat
    • Liều khởi đầu: Uống 10mg/ lần/ tuần.
    • Liều duy trì: Uống 7,5 – 15mg/ lần/ tuần.
    • Liều tối đa: Uống 20mg/ lần/ tuần.
  • Sulfasalazin
    • Liều khởi đầu: Uống 500mg/ ngày. Mỗi tuần tăng 500mg.
    • Liều duy trì: Uống 1 gram/ lần x 2 lần/ ngày.
• Điều trị kết hợp
  • Kết hợp Methotrexat và Sulfasalazin hoặc Hydroxychloroquine nếu không đáp ứng với đơn trị liệu.
  • Kết hợp Methotrexat và Sulfasalazin và Hydroxychloroquine nếu không đáp ứng với cách kết hợp trên.

Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đạt hiệu quả sau 6 tháng sử dụng các DMARDs kinh điển: Bệnh nhân cần điều trị kết hợp với các DMARDs sinh học (thuốc sinh học trị viêm khớp dạng thấp)

Thuốc sinh học được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân không đạt hiệu quả điều trị với DMARDs kinh điển và viêm khớp dạng thấp đang tiến triển ở thể nặng. Trong các thuốc sinh học, Methotrexate là thuốc được dùng phổ biến.

Tuy nhiên để đảm bảo an toàn, bệnh nhân cần xét nghiệm kiểm tra tốc độ máu lắng, DAS 28, HAQ, CRP,, xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, xét nghiệm viêm gan, xét nghiệm sàng lọc lao… trước khi sử dụng thuốc sinh học.

• Kết hợp Methotrexate với Tocilizumab (thuốc kháng Interleukin 6)
  • Sử dụng 10 – 15mg Methotrexate/ tuần kết hợp 4 – 8 mg Tocilizumab/ kg trọng lượng truyền tĩnh mạch 1 lần/ tháng.
• Kết hợp Methotrexate với một trong những loại thuốc kháng TNF α cơ bản
  • Kết hợp Methotrexate và Etanercept: Dùng 10 – 15mg Methotrexate/ tuần kết hợp 50mg Etanercept tiêm dưới da 1 lần/ tuần.
  • Kết hợp Methotrexate và Infliximab: Dùng 10 – 15mg Methotrexate/ tuần kết hợp 2 – 3mg Infliximab/ kg trọng lượng truyền tĩnh mạch mỗi 4 đến 8 tuần.
  • Kết hợp Methotrexate và Adalimumab: Dùng 10 – 15mg Methotrexate/ tuần kết hợp 40mg Adalimumab tiêm dưới da 2 tuần 1 lần.
  • Kết hợp Methotrexate và Golimumab: Dùng 10 – 15mg Methotrexate/ tuần kết hợp 50mg Golimumab tiêm dưới da 1 lần/ tháng.
• Kết hợp Methotrexate với Rituximab (thuốc kháng lympho B)
  • Dùng 10 – 15mg Methotrexate/ tuần kết hợp 500 – 1000mg Rituximab truyền tĩnh mạch 1 lần x 2 lần, cách 2 tuần. Mỗi năm có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình nếu cần thiết.

Thuốc sinh học thứ nhất sẽ được sử dụng liên tục từ 3 đến 6 tháng. Trong trường hợp không có đáp ứng tốt, thuốc sinh học thứ hai sẽ được sử dụng. Cứ mỗi 3 đến 6 tháng thay thuốc 1 lần nếu không đạt hiệu quả điều trị.

3. Điều trị phối hợp

Trong thời gian sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp, người bệnh sẽ được yêu cầu áp dụng thêm các biện pháp hỗ trợ để kiểm soát triệu chứng và bảo tồn chức năng của các khớp. Ngoài ra, người bệnh được hướng dẫn sử dụng thêm những biện pháp ngăn ngừa và điều trị các bệnh kèm theo, biến chứng của phương pháp điều trị.

Biện pháp hỗ trợ

Một số biện pháp hỗ trợ dưới đây có thể giúp bệnh nhân kiểm soát triệu chứng và bảo tồn chức năng của các khớp, bao gồm:

• Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

Một chương trình vật lý trị liệu sẽ được xây dựng và áp dụng trong thời gian dùng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp. Biện pháp này có tác dụng giảm đau, bảo tồn chức năng của các khớp. Đồng thời giúp tăng độ linh hoạt, thư giãn khớp xương, thư giãn cơ và hạn chế triệu chứng cứng khớp.

• Luyện tập và vận động tại nhà

Sau khi kết thúc chương trình vật lý trị liệu, người bệnh sẽ được, người bệnh sẽ được hướng dẫn luyện tập và vận động tại nhà. Biện pháp này giúp duy trì khả năng vận động của các khớp, cải thiện tình trạng teo cơ, dính khớp, cứng khớp, chống dị dạng và chống co rút gân.

Trong đợt viêm cấp, người bệnh cần lưu tiên nghỉ ngơi, tránh vận động nhiều hoặc thực hiện các bài tập nặng. Bên cạnh đó bệnh nhân cần tránh độn hoặc kê tại khớp, nên để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng.

Ngay khi các triệu chứng có biểu hiện thuyên giảm, người bệnh cần di chuyển và vận động nhẹ nhàng. Sau đó tăng dần cường độ tập luyện, tập nhiều lần trong ngày. Bệnh nhân nên thực hiện những động tác thụ động lẫn những động tác chủ động để tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên người bệnh cần lưu ý luyện tập đúng với chức năng sinh lý của khớp để tránh đau và sưng khớp tái phát.

• Tắm suối khoáng

Bệnh nhân được khuyến khích tắm suối khoáng để cải thiện các triệu chứng của bệnh. Biện pháp này có tác dụng kích thích quá trình lưu thông máu, thư giãn khớp xương, thư giãn cơ và giảm co thắt. Từ đó giúp cải thiện tình trạng co cứng khớp, hạn chế đau và giảm sưng viêm ở các khớp.

• Chườm nóng

Chườm nóng là biện pháp sử dụng nhiệt cao thư giãn thành mạch, kích thích quá trình lưu thông máu về khớp xương tổn thương. Điều này cung cấp dinh dưỡng và đẩy nhanh tiến độ phục hồi khớp viêm.

Bên cạnh đó chườm nóng còn có tác dụng giảm co thắt cơ và giảm co cứng, thư giãn xương khớp, giúp giảm đau và cải thiện tình trạng viêm sưng ở các khớp.

• Phẫu thuật chỉnh hình

Phẫu thuật chỉnh hình sẽ được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp thể nặng, các khớp tổn thương nghiêm trọng, viêm khớp gây biến chứng hoặc có nguy cơ. Tùy thuộc vào loại tổn thương, vị trí và mức độ nghiêm trọng, bác sĩ có thể xem xét và chỉ định phẫu thuật cắt xương trục hoặc phẫu thuật thay khớp nhân tạo.

Biện pháp phòng ngừa và điều trị các bệnh kèm theo, các biến chứng của điều trị

Dưới đây là một số biện pháp phòng ngừa và điều trị các bệnh kèm theo, các biến chứng của phương pháp điều trị:

• Viêm, loét dạ dày tá tràng
  • Cần chủ động hơn trong việc theo dõi và phát hiện tình trạng viêm, loét dạ dày tá tràng trong thời gian dùng thuốc trị viêm khớp dạng thấp. Theo kết quả thống kê có 80% trường hợp không có biểu hiện lâm sàng.
  • Người bệnh cần sử dụng thuốc ức chế bơm proton để điều trị hoặc phòng ngừa viêm loét dạ dày nếu có yếu tố nguy cơ. Ngoài ra cần sử dụng thuốc ức chế bơm proton kết hợp với thuốc điều trị Helicobacter Pylori nếu bị nhiễm khuẩn Helicobacter Pylori.
• Loãng xương
  • Trong trường hợp sử dụng Cortisteroid lâu dài (kéo dài trên 1 tháng), người bệnh cần sử dụng thêm viên uống bổ sung vitamin D và calci để giảm nguy cơ loãng xương.
  • Sử dụng Bisphosphonates nếu bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh loãng xương cao.
  • Nếu bị loãng xương, người bệnh cần sử dụng Bisphosphonate hoặc liên hệ với bác sĩ để tìm một loại thuốc loãng xương thích hợp với mức độ loãng xương ở hiện tại.
• Thiếu máu
  • Phòng ngừa và điều trị thiếu máu bằng cách sử dụng viên uống bổ sung vitamin B12, sắt, acid folic…

Theo dõi và tiên lượng của viêm khớp dạng thấp

Trong thời gian áp dụng phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp, người bệnh cần đánh giá tiên lượng và theo dõi chặt chẽ sự tiến triển của bệnh.

1. Theo dõi viêm khớp dạng thấp

• Theo dõi sức khỏe: Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp cần được áp dụng trong thời gian dài. Ngoài ra người bệnh cần theo dõi diễn tiến của bệnh trong suốt quá trình điều trị.
• Xét nghiệm định kỳ: Khám sức khỏe, xét nghiệm định kỳ để theo dõi các chỉ số và đánh giá mức độ viêm. Trong tháng đầu tiên, người bệnh xét nghiệm 2 tuần một lần. Trong 3 tháng tiếp theo, xét nghiệm 1 lần/ tháng. Xét nghiệm 3 tháng một lần trong những tháng sau. Các chỉ số cần xác định:
  • Tốc độ máu lắng
  • Tế bào máu ngoại vi
  • Protein phản ứng C (CRP)
  • SGPT 2
  • Creatinine
  • SGOT
• Sinh thiết gan: Nếu có nghi ngờ tổn thương gan, người bệnh cần tiến hành sinh thiết gan để đánh giá tình trạng. Bất thường xảy ra khi nồng độ enzym gan tăng trên 3 lần trong 3 lần sinh thiết và xét nghiệm gan). Người bệnh nên ngừng sử dụng Methotrexat nếu kết quả xét nghiệm thấy nồng độ enzym gan tăng gấp đôi và kéo dài trong nhiều tháng.

2. Tiên lượng

Tiên lượng nặng rơi vào những trường hợp sau:

• Bệnh viêm khớp dạng thấp xảy ra ở bệnh nhân nữ
• Viêm và tổn thương ở nhiều khớp
• Xét nghiệm thấy Anti-CCP (+) hoặc yếu tố dạng thấp RF có tỷ giá cao
• Kết quả xét nghiệm có HLADR4 (+)
• Xuất hiện những biểu hiện ngoài khớp
• Hoạt tính của bệnh dựa trên các chỉ số CRP, HAQ, DAS 28, VS…

Đối với những trường hợp có tiên lượng xấu, người bệnh cần được chẩn đoán và điều trị tích cực ngay từ đầu. Đồng thời nên kiểm tra và xem xét việc sử dụng thuốc sinh học càng sớm càng tốt.

Trên đây là phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp mới nhất của Bộ Y Tế. Trong đó có phương pháp điều trị triệu chứng, điều trị cơ bản bằng thuốc chống thấp khớp, điều trị phối hợp, phòng ngừa và điều trị biến chứng của điều trị. Thông qua những thông tin này, hy vọng bệnh nhân có thể hiểu hơn về phác đồ và hướng điều trị viêm khớp dạng thấp. Từ đó có cách xử lý phù hợp khi mắc bệnh.

Có thể bạn quan tâm:

• 10 cách chữa viêm khớp dạng thấp bằng thuốc nam tốt nhất
• 10 bệnh viện khám chữa viêm khớp dạng thấp tốt nhất 2021
• Bác sĩ xương khớp 40 năm kinh nghiệm “cứu tinh” của đông đảo bệnh nhân xương khớp
• Bài thuốc xương khớp nổi danh VTV2 đưa tin, nhiều người bệnh tin dùng