Bệnh Án Y Học Cổ Truyền Đau Vai Gáy Và Điều Cần Biết
Bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy liệt kê rõ thông tin của bệnh nhân, triệu chứng ban đầu, các nghiệm pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị và kết quả. Điều này giúp bác sĩ dễ dàng hơn trong việc theo dõi diễn tiến của bệnh. Ngoài ra việc lập bệnh án còn giúp quá trình điều trị diễn ra an toàn và hiệu quả hơn.
Bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy là gì?
Bệnh án là thuật ngữ chỉ một văn bản được thiết lập để liệt kê rõ thông tin của bệnh nhân tại thời điểm được tiếp nhận đến khi kết thúc quá trình điều trị. Bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy là thông tin của bệnh nhân và quá trình điều trị đau vai gáy bằng y học cổ truyền.
Trong bệnh án, nhân viên y tế sẽ liệt kê rõ thông tin người bệnh, lý do khám, bệnh trạng cụ thể, các nghiệm pháp khám cơ xương khớp, phương pháp điều trị được áp dụng. Những thông tin này giúp bác sĩ và người bệnh dễ dàng hơn trong việc theo dõi diễn tiến của bệnh, đồng thời đánh giá quá trình phục hồi.
Để đảm bảo sự thuận lợi và xuyên suốt trong quá trình điều trị, mỗi bệnh nhân sẽ có duy nhất một bệnh án. Riêng những trường hợp điều trị theo Đông y và Tây y (trong cùng một thời điểm hoặc bệnh lý), người bệnh sẽ được thiết lập hai hồ sơ bệnh án riêng bệnh.
Mẫu bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy
Thông thường mẫu bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy sẽ bao gồm những thông tin dưới đây:
1. Phần hành chính
- Họ và tên người khám bệnh: Trần Mỹ D, tuổi: 45
- Địa chỉ: Quận 7 – thành phố Hồ Chí Minh
- Nghề nghiệp: Công nhân
- Ngày vào bệnh: 10/10/2021
- Ngày lập hồ sơ bệnh án: 29/10/2021
2. Phần Y học hiện đại
Lý do khám bệnh
Đau mỏi vai gáy.
Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát 3 tháng nay. Ban đầu, người bệnh có dấu hiệu tê mỏi và đau nhẹ. Nghỉ ngơi và xoa bóp thấy giảm. Cách ngày thăm khám 7 ngày, người bệnh có dấu hiệu đau mỏi nghiêm trọng, mức độ đau tăng theo thời gian kèm theo tê bì. Đau đột ngộ khi vận động nặng hoặc gắng sức.
Đau khu trú ở vùng cổ trong thời gian đầu. Đau tăng dần và lan rộng sang vai, xuống hai cánh tay và lưng. Đôi khi cơn đau lan lên đỉnh đầu. Cơn đau thường nghiêm trọng hơn vào ban đêm, khi mới ngủ dậy, thời tiết lạnh và ấn vào cơ quanh vùng cổ vai gáy.
Bệnh nhân từng thăm khám và điều trị đau vai gáy bằng Tây y. Trong quá trình điều trị, triệu chứng giảm nhưng không đáng kể. Bệnh nhân xin tiếp tục điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền.
Tình trạng lúc vào khoa
- Bệnh nhân tỉnh táo, không có biểu hiện rối loạn cảm giác
- Có dấu hiệu đau vùng cổ gáy, đau xuống lưng, sang hai bên vai và cánh tay, đôi khi đau lan lên đầu
- Da niêm hồng
- Đau tăng lên khi:
- Ấn vào vị trí tổn thương (cơ thang và cơ ức đòn chũm)
- Vận động mạnh
- Thời tiết lạnh
- Vào ban đêm và khi mới ngủ dậy
- Khả năng vận động ở đốt sống cổ bị hạn chế
- Đại tiểu tiện bình thường
- Tim và phổi không có vấn đề
- Gan lách không sờ chạm, bụng mềm
Chẩn đoán của khoa
Đau vai gáy.
Phương pháp điều trị
Điều trị theo Y học cổ truyền.
Kết quả sau 10 ngày điều trị
Triệu chứng đau mỏi vùng cổ vai gáy có dấu hiệu thuyên giảm, cải thiện được khả năng vận động ở đốt sống cổ.
3. Phần tiền sử bản thân và gia đình
Tiền sử bản thân
- Không dị ứng với các thuốc đã dùng.
- Đau dạ dày (đã được kiểm soát)
- Thường xuyên đứng lâu một chỗ, lặp đi lặp lại một động tác ở cánh tay, thường xuyên giữ vai thấp, đầu cúi xuống trong thời gian dài
Tiền sử gia đình
- Mẹ có bệnh lý tương tự.
4. Thăm khám hiện tại
Kiểm tra toàn thân
- Thể trạng trung bình
- Bệnh nhân tiếp xúc tốt, tỉnh táo
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sưng
- Không có dấu hiệu xuất huyết dưới da
- Không phù
- DHST:
- Mạch: 85 Lít/ phút
- HA: 110/80 mmHg
- NT: 18 Lít/ phút
- T: 37 độ C
Kiểm tra các cơ quan
+ Kiểm tra cơ xương khớp
- Không có biến dạng cột sống
- Không có dấu hiệu teo cơ
- Khớp xương linh hoạt, không bị cứng
- Đau vùng cổ gáy. Cơ đau thường lan rộng qua vai, xuống hai tay, lưng, đôi khi lan lên đỉnh đầu
- Đau tăng khi dùng tay ấn vào cơ thang và cơ ức đòn chũm
- Khả năng vận động ở vai và cổ bình thường.
+ Kiểm tra thần kinh
- Thường xuyên đau đầu, chóng mặt
- Đau kèm theo cảm giác tê bì khó chịu
5. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nghề nghiệp công nhân. Lý đo đến khám: Đau mỏi tại vùng cổ vai gáy, cơn đau có mức độ nghiêm trọng và thường lan rộng. Không có tiền sử dị ứng với thuốc. Có tiền sử đau dạ dày nhưng đã được kiểm soát.
Sau quá trình thăm khám, một số thông tin được nghi nhận:
- Đau vai gáy
- Bệnh nhân thường xuyên đau vùng cổ gáy, vai, lan xuống hai tay và lưng. Đôi khi cơn đau lan lên đỉnh đầu. Cơn đau thường nghiêm trọng và có kèm theo cảm giác tê bì.
- Cơn đau có dấu hiệu nghiêm trọng hơn khi dùng tay ấn vào cơ thang và cơ ức đòn chũm hai bên, thực hiện các vận động liên quan đến vai.
- Những triệu chứng và vấn đề khác
- Có dấu hiệu đau đầu, chóng mặt, khó ngủ và thường xuyên tỉnh giấc do cơn đau.
- Có cảm giác tê bì tại những vị trí đau.
Chẩn đoán sơ bộ
Đau vai gáy.
6. Phần Y học cổ truyền
Vọng chẩn
- Thể trạng trung bình
- Bệnh nhân tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt
- Không có vấn đề về hệ vận động
- Không phù, không bị xuất huyết dưới da
- Da long nhuận
- Rêu lưỡi trắng mỏng, chất lưỡi hồng
- Lưỡi không run và không lệch
- Tinh thần ổn định, bệnh nhân không cáu gắt, thái độ hòa nhã
- Động thái chậm.
Văn chẩn
- Không ho
- Không nấc
- Hơi thở bình thường, không hôi
- Tiếng nói rõ, âm thanh vừa phải, không ngắt quãng
Vấn chẩn
Các triệu chứng đau vai gáy khởi phát cách ngày nhập viện 3 tháng. Trong thời gian đầu, người bệnh cảm thấy đau và mỏi nhẹ. Sau một thời gian, bệnh nhân cảm thấy đau mỏi nhiều và liên tục ở vùng cổ vai gáy, cơn đau thường lan rộng từ cổ đến hai vai, cánh tay và lưng, đôi khi đau lên đỉnh đầu.
Bệnh nhân có dùng thuốc tây nhưng triệu chứng tiếp diễn, thuyên giảm không đáng kể. Cơn đau ngày càng nghiêm trọng nên đến bệnh viện Y học cổ truyền để xin được tiếp nhận điều trị.
+ Chẩn đoán của khoa
Lạc chẩm
+ Cách xử lý của khoa
Bệnh nhân tiến hành điều trị với thuốc y học cổ truyền kết hợp với các phương pháp khác như điện xung chi thế, điện châm, chiếu đèn hồng ngoại, xoa bóp toàn thân và tập vận động.
+ Kết quả
Hiện tại là ngày thứ 10 của quá trình điều trị. Những triệu chứng của bệnh đau vai gáy đã có dấu hiệu thuyên giảm. Bệnh nhân cảm thấy cơn đau tại vùng vai gáy hai bên đã giảm, mức độ đau đầu giảm và không thường xuyên.
+ Chứng trạng hiện tại
- Không tự hãn
- Không có dấu hiệu sốt
- Người bệnh không sợi lạnh, không sợi nóng
- Đau nhức mỏi tại khu vực cổ gáy và hai bên vai. Cơn đau lan dọc xuống lưng và hai cánh tay, đau lên đỉnh đầu kèm theo tình trạng tê bì
- Cơ đau có mức độ nghiêm trọng khi ấn vào cơ, vận động, thời tiết lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế
- Khả năng vận động ở vùng cổ bị hạn chế, người bệnh gặp nhiều khó khăn khi thực hiện động tác xoay cổ
- Bệnh nhân ăn uống được, không khát
- Dễ ngủ
- Có dấu hiệu buồn nôn nhưng không nôn
- Nước tiểu vàng trong, không có dấu hiệu buốt rát khi đi tiểu
- Đi đại tiện 2 lần/ ngày, phân sệt
- Đau đầu nhiều.
Thiết chẩn
- Mạch chậm hoạt
- Da ấm, chi ấm
- Cơ toàn than còn chắc
- Điểm đau tại chỗ: Cổ gáy và hai vai
- Bụng mềm, bình thường.
7. Tóm tắt bệnh án YHCT
Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nghề nghiệp công nhân, nhập viện ngày 10/10/2021, thiết lập bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy ngày 29/10/2021. Lý đo đến khám: Đau mỏi tại vùng cổ vai gáy, cơn đau thường xuyên xuất hiện và có mức độ nghiêm trọng cao, lan rộng sang nhiều vị trí.
Bệnh nhân đã dùng thuốc Tây điều trị đau vai gáy. Trong khi điều trị, các triệu chứng có dấu hiệu giảm nhưng không đáng kể. Người bệnh không có tiền sử dị ứng với thuốc. Có tiền sử đau dạ dày những đã được kiểm soát.
Sau quá trình thăm khám, một số thông tin được nghi nhận:
Biểu
- Đau nhiều ở vùng cổ, đau hai bên vai gáy
- Đau nhiều ở đầu
- Rêu lưỡi mỏng và trắng
Thực
- Mạnh hữu lực
- Hơi thở mạnh, không hôi
- Tiếng nói rõ ràng, to, không thều thào, không ngắt quãng
8. Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán bệnh theo Y học hiện đại
Bệnh đau vai gáy xảy ra do thoái hóa cột sống cổ C6
Chẩn đoán theo Y học cổ truyền
- Theo bát cương: Biểu thực
- Bệnh danh: Lạc chẩm
- Thể bệnh: Ứ huyết
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (bệnh nhân thường xuyên hoạt động sai tư thế, gối cao đầu bất thường trong khi ngủ, mang vác vật nặng)
9. Điều trị
Điều trị theo Y học hiện đại
- Sử dụng thuốc giảm đau thông thường hoặc thuốc chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ. Liều dùng: Uống 500mg Paracetamol (1 viên)/ lần, uống 2 lần/ ngày, hoặc uống 50mg Voltaren (1 viên)/ lần, uống 2 lần/ ngày.
- Dùng thuốc chống thoái hóa khớp (Glucosamin): Uống 1 viên Glucosamin/ lần/ ngày.
- Dùng vitamin tăng sức đề kháng, hỗ trợ chữa lành tổn thương và phục hồi chức năng (vitamin B): Uống 4 viên vitamin B/ ngày.
Điều trị theo Y học Cổ truyền
+ Phương pháp điều trị
Hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc và trừ thấp
Phương dược
Đôi pháp lập phương
- Uất kim – Đan sâm
- Trần bì – Ngưu tất
- Đào nhân – Xuyên khung
- Đương quy
- Xích thược – Hồng hoa
- Cam thảo – Táo tàu
Sắc thuốc uống mỗi ngày 2 lần (sáng và tối), mỗi ngày chỉ uống 1 thang.
Độc hoạt ký sinh thang gia giảm (bài thuốc cổ phương)
- 15 gram Độc hoạt
- 8 gram Cam thảo
- 10 gram Tang ký sinh
- 10 gram Phòng phong
- 10 gram Tần giao
- 10 gram Bạch linh
- 10 gram ngưu tất
- 10 gram Xuyên khung
- 8 gram Quế chi
- 10 gram Tế tân
Sắc thuốc uống mỗi ngày 1 thang, chia nước sắc thành 2 lần uống (sáng và tối).
Phương châm
Châm tả các huyệt
- Huyệt tại chỗ
- Kiên ngung
- Thiên tông
- Đại trữ
- Giáp tích
- Đại chùy
- Phong trì
- Phong phủ
- Tứ thần thông
- Kiên tỉnh
- A thị huyệt
- Đốc du
- Huyệt toàn thân
- Dương lăng truyền
- Huyền chung
Điện châm
Thực hiện điện châm các huyệt trên trong 30 phút. Kết hợp điều trị với những động tác dưới đây:
- Tập vận động vùng cổ
- Day, xoa bóp bấm huyệt chữa đau vai gáy (thực hiện tại chỗ). Thực hiện mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 60 phút.
10. Phòng bệnh
Phòng ngừa đau vai gáy bằng cách:
- Thường xuyên tập thể dục và vận động với những bộ môn, động tác thích hợp. Nên ưu tiên những bài tập kéo giãn.
- Thiết lập chế ăn uống đẩy đủ dưỡng chất và cân bằng. Đảm bảo bổ sung đầy đủ các nhóm chất gồm vitamin và khoáng chất, chất béo, chất đạm, tinh bột. Trong đó nên tăng cường bổ sung vitamin D, vitamin C, canxi và axit béo omega-3.
- Dành thời gian nghỉ ngơi hợp lý, tránh lao động và vận động gắng sức.
- Nghỉ ngơi và bất động khi có dấu hiệu đau nhức.
- Tránh mang vác đồ nặng, không nên giữ nguyên tư thế cúi gập cổ và vai trong thời gian dài.
- Không đột ngột thực hiện các hoạt động ở cổ.
11. Tiên lượng
Tiên lượng của bệnh đau vai gáy sau quá trình điều trị:
- Tiên lượng gần: Khá.
- Tiên lượng xa: Bệnh nhân cần xây dựng lối sống lành mạnh, nghỉ ngơi và ăn uống điều độ để đề phòng ngừa bệnh tái diễn và làm phát sinh các vấn đề nghiêm trọng. Bởi đau vai gáy do gai cột sống có thể gây biến chứng.
Trên đây là thông tin cơ bản về bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy, cách phòng ngừa, điều trị và tiên lượng. Việc lập bệnh án có thể giúp bác sĩ dễ dàng theo dõi diễn tiến bệnh, đánh giá các phương pháp đang điều trị và ghi nhận kết quả. Từ đó đảm bảo quá trình điều trị diễn ra an toàn và suôn sẻ. Thông thường mỗi bệnh nhân sẽ chỉ có một bệnh án.
Tham khảo thêm:
Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!